TERMOLI. Razionalizzazione del sistema sanitario regionale, nel marasma del dibattito che, spesso, sfocia nel campanilismo, giunge una proposta che l’estensore, l’isernino Antonio Milano, ritiene possa essere illuminante rispetto alle scelte compiute e quelle ancora da compiere per ridurre il livello di spesa nel comparto in Molise.
emanuelebracone@termolionline.it
“Illustre direttore, le invio questa e-mail contenente una proposta originata dalla convinzione che la spesa ospedaliera costituendo oltre il 60% di quella di un’azienda sanitaria su di essa va accentrata l’attenzione al fine di incidere efficacemente per risolvere la situazione debitoria eliminandone le cause strutturali; essa si prefigge di raggiungere i seguenti risultati:
– riduzione sensibile dei costi di gestione dell’assistenza ospedaliera
– equilibrio del conto economico dell’azienda con prospettiva di risultato positivo
– aumento di efficienza del personale ed una maggiore efficacia del servizio sanitario
– potenziamento dell’attività ambulatoriale, di assistenza domiciliare e sul territorio
– riduzione liste di attesa per prestazioni specialistiche
– eliminazione ticket
– riduzione indice di ospedalizzazione
– maggiore attenzione ai ricoveri in day-hospital e day-surgery
– utilizzazione di tutto il personale nell’ambito della stessa Azienda adattandone il tipo di mansioni ed aumentandone l’efficienza e l’efficacia
I risultati suddetti saranno ottenibili, senza chiusura di strutture o riduzione di servizi sanitari, trasferendo le degenze in modo da avere a disposizione il relativo personale.
Il malcontento, se così si può dire, di alcuni utenti del servizio sanitario potrebbe essere solo quello di avere l’eventuale ricovero in una struttura non più sotto casa ma un poco più lontana; ad addolcire tuttavia questo “disagio” si avrà:
– aumento dell’attività ambulatoriale, domiciliare e sul territorio
– risposte più celeri alle richieste di indagini sanitarie con la eliminazione delle liste di attesa o quantomeno la riduzione in tempi ragionevoli
– rientro dei disavanzi accumulati in anni precedenti ed eliminazione delle cause strutturali che li hanno determinati
– eliminazione di ticket ed addizionali varie
– TUTTO L’INTERVENTO SENZA ALCUN AGGRAVIO DI SPESA.
Proposta operativa
La pregiudiziale per un sostanziale cambiamento consiste nella riconsiderazione della “mission” dell’ospedale moderno recuperando il suo ruolo di luogo di diagnostica e cura di casi gravi, di casi complessi nonché di ricerca.
Il modello operativo che si propone è riferito ad un ipotetico bacino d’utenza di 400.000 abitanti, tuttavia può essere personalizzato anche per entità più grandi o più piccole ovvero per tutta la regione. Esso vuole contribuire alla riorganizzazione ed alla massima efficacia dell’assistenza sanitaria operando sulla rete ospedaliera e valorizzando l’attività distrettuale.
L’ospedale va considerato una struttura complemento di altre strutture sanitarie che svolge la sua funzione nel momento in cui la diagnosi e la cura di una patologia richiedono l’intervento di un complesso di strumenti e di persone in maniera continuativa, organizzata e combinata tra di loro; contestualmente va abbandonata la vecchia concezione di ospedale come struttura ubicata sotto la propria casa e chiamata ad intervenire per ogni piccolo disturbo.
Gli obbiettivi
La proposta si prefigge, senza aggravi di spesa, il recupero del maggiore indice di produttività delle risorse disponibili e la riorganizzazione strutturale dell’assetto attuale del servizio sanitario, in particolare perseguendo i seguenti obbiettivi:
a) assicurare l’erogazione di un range maggiore di servizi finalizzati al benessere psico-fisico degli utenti,
b) usare le risorse a disposizione efficientemente, contenere i costi dell’assistenza sanitaria ed eliminare il pagamento di tickets,
c) erogare i servizi in tempi ragionevoli riducendo le liste di attesa,
d) incrementare l’assistenza sul territorio, ivi compresa l’assistenza domiciliare, valorizzando le risorse umane e strumentali esistenti,
e) ridurre in maniera sensibile la ospedalizzazione,
f) ottimizzare gli indicatori di qualità del servizio sanitario,
g) tendere al pareggio del conto economico monitorando e, lì dove necessario, intervenendo efficacemente con correttivi tempestivi sulla spesa compresa quella generata dalle prestazioni da parte di strutture private.
Il fine, quindi, di una maggiore produttività e con aumento di servizi a costi zero sembra un progetto ambizioso e con poche speranze di concretizzazione; si vuole dimostrare, invece, che potrà essere possibile, se si condivideranno alcuni cambiamenti e si rivedrà l’organizzazione dell’attività sanitaria nelle sue varie articolazioni avvalendosi anche dei mezzi tecnologici ed informatici.
La strategia
È risaputo che nel conto economico di un’Azienda sanitaria le risorse umane costituiscono un costo che incide nella misura del 30 – 40% della spesa complessiva ed in una struttura ospedaliera incide per il 50-60%, l’intervento, quindi, su tale voce produrrà un effetto notevole per il contenimento dei costi e per tendere ad un bilancio equilibrato rientrante nei limiti delle disponibilità assegnate.
La proposta, concepita per l’assistenza ospedaliera inserita in un sistema a rete integrata di servizi, si basa sul modello “ hub e spoke “ ed è fondata sul trasferimento delle degenze da alcune sedi “spoke”, a cui comunque rimarrà un’autonomia delegata e la gestione dei ricoveri nella forma del day-hospital e del day-surgery , ad altra unica sede “hub” preposta, tra l’altro, al coordinamento dell’assistenza di tutte le altre sedi.
La fattibilità della proposta è basata, quindi, principalmente sul trasferimento delle degenze nel centro “hub”: non avendo, infatti, le degenze nelle strutture “spoke” sono realizzabili economie che incideranno in maniera significativa sulla riduzione del disavanzo strutturale complessivo dell’Azienda sanitaria.
Lo spostamento delle degenze svincolerà il personale medico e paramedico dai compiti ad esse correlati e lo rende disponibile per:
• costituire una funzionale e dinamica “Unità Distrettuale di Soccorso (U.Di.S.)”, che assicurerà le prime cure e fungerà da filtro dei ricoveri nella struttura “hub”,
• colmare eventuali carenze di organico della struttura “hub” dove saranno accentrate le degenze riducendo la necessità di assumere personale e quindi gravare il bilancio di altri costi,
• potenziare l’attività ambulatoriale nonché l’attività di “front-office” per i rapporti con gli utenti specie in quelle discipline dove si registrano liste di attesa più lunghe,
• costituire “equipes” per attuare l’assistenza sul territorio,
• perseguire l’ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse umane e strumentali a disposizione.
La realizzazione verrà concretizzata in tre fasi la cui durata non potrà superare il tempo complessivo di 90 giorni lavorativi; essa sarà gestita dalle Unità Operative Gestione del Personale, Affari Generali e Provveditorato Economato coordinati dal Direttore Amministrativo della A.S.L., nel rigoroso rispetto dei tempi prestabiliti:
la prima fase della durata massima di 10 giorni andrà dedicata:
– all’adozione di un atto formale che approvi la proposta e ne legittimi l’esecuzione,
– ad una esposizione accurata, pacata e convincente della proposta, al personale dipendente interessato, ai medici di medicina generale ed ai pediatri di libera scelta, alle autorità competenti ed ai sindacati, mirata a dimostrare l’aumento ed il miglioramento qualitativo dei servizi.
L’esposizione dovrà illustrare che l’iniziativa non implica la chiusura della struttura sanitaria preesistente, poiché rimarrà l’U.Di.S. come centro di prima assistenza con eventuali ricoveri in day-hospital o in day-surgery e qualora fosse necessario il ricovero ospedaliero si disporrebbe il trasferimento in autoambulanza; andrà, altresì, precisato che:
– gli inconvenienti logistici legati al ricovero in struttura al di fuori del proprio abitato sono minimi e comunque sono superabili data la possibilità di raggiungere il luogo di degenza con i propri mezzi o con quelli pubblici,
– il risultato ragionevolmente sperabile sarà quello di avere un servizio sanitario più completo, più efficiente e più soddisfacente senza aumenti di costi che secondo le regole di politica economica graverebbero sui cittadini.
La seconda fase sarà accentrata sull’illustrazione della proposta ai cittadini utenti ribadendo la permanenza operativa delle strutture sanitarie che continueranno ad essere il punto di riferimento e, potendo disporre del maggiore tempo del personale svincolato dai compiti di assistenza tradizionale h24:
– potranno essere erogati più servizi,
– si potrà procedere ad una migliore diagnosi per decidere l’eventuale ricovero ospedaliero,
– si potrà organizzare una più efficace e capillare assistenza sul territorio.
Al cittadino dovrà dimostrarsi che vi sarà la stessa assistenza di prima con un aumento di servizi ed una riduzione delle liste di attesa.
, la seconda fase dovrà essere completata entro 5 giorni.
La terza fase, in essa si procederà:
all’inventario della quantità e tipologia del personale, del materiale sanitario e delle attrezzature medicali che potranno aversi a disposizione ed al reperimento di eventuali softwares applicativi necessari, entro 15 giorni,
alla formazione dei criteri per la valutazione dei titoli, di concerto con i sindacati di categoria, per la graduatoria utilizzabile per la mobilità del personale, entro 5 giorni,
all’informazione al personale con l’emanazione dell’avviso pubblico interno recante l’apertura dei termini per la presentazione delle domande e la specifica che nel caso non vi fossero domande a sufficienza, si procederà d’ufficio all’allocazione del personale, durata 25 giorni,
alla valutazione dei titoli, alla graduatoria utilizzabile, ed all’adozione degli atti amministrativi con l’allocazione del personale nello schema organizzativo e la formulazione dei relativi turni di servizio, periodo necessario 20 giorni,
al trasferimento delle degenze nel centro “hub”, entro 10 giorni,
Tutta la terza fase avrà una durata massima di 75 giorni lavorativi, ogni eventuale controversia verrà discussa ed eventualmente risolta autonomamente senza interruzione del programma attuativo.
Schema organizzativo
La U.Di.S opererà h24 con tre sezioni: una preposta alla visita ed alla cura di ogni singolo utente, un’altra si occuperà dell’assistenza ad utenti che richiedono una osservazione più lunga e comunque non superiore alle 6 ore e/o in attesa di ricovero; una terza sarà interessata all’attività ambulatoriale; contestualmente saranno operativi i servizi diagnostici di radiologia e laboratorio analisi.
Il personale in servizio verrà allocato sulla base della graduatoria formulata per titoli ed anzianità; coloro i quali saranno utilizzati in compiti diversi da quelli dove hanno maturato la propria professionalità, potranno essere riqualificati con comandi presso altre strutture sanitarie o partecipando a corsi di specializzazione e/o riqualificazione.
Gli incarichi esistenti di direzione di UU.OO. rimarranno fino alla loro scadenza dopo di che si procederà secondo quanto previsto dal CCNL .
L’utilizzo della rete informatica verrà incrementato utilizzando anche softwares per la gestione dell’assistenza domiciliare, per la compilazione delle cartelle cliniche e per le informazioni nonché per la gestione delle prestazioni erogabili dai servizi quali emodialisi, antidiabetici ecc..
Risorse umane necessarie
L’organico del personale medico e laureato della U.Di.S. sarà composto da n. 47 unità preferibilmente suddivisi in:
– n. 5 chirurghi
– n. 5 medici internisti di cui un nefrologo
– n. 4 cardiologi
– n. 4 ortopedici
– n. 4 anestesisti
– n. 4 ostetrici ginecologi
– n. 4 pediatri
– n. 4 radiologi
– n. 8 personale laureato di laboratorio
– n. 5 medici di varie discipline specialistiche per l’attività ambulatoriale organizzata in turni dal lunedì al sabato dalle 8 alle 14.
L’orario settimanale scaturente dai turni di servizio, nel caso risultasse inferiore a quello contrattualmente dovuto, verrà recuperato effettuando turni di servizio negli ambulatori.
L’organico del personale paramedico sarà composto da n. 76 unità di cui:
– 3 capo sala due per il supporto organizzativo all’Unità Distrettuale, una per gli ambulatori,
– 35 infermieri di cui: 20 per assicurare a turni di quattro il servizio 24h alla sez. prestazioni,
10 per assicurare a turni di due il servizio 24h alla sez. osservazioni, 5 per assicurare il servizio nella sez. ambulatori,
– 14 infermieri per assicurare il servizio 8-14, 14-20 sul territorio,
– 10 ostetriche per assicurare h24 la presenza di due unità per turno;
– 6 tecnici rx con la presenza di 3 unità a turno 8-14, 14-20;
– 8 tecnici di laboratorio con la presenza di 4 unità a turno 8-14, 14-20.
–
L’organico per il personale addetto ai servizi sarà composto da n. 40 unità di cui:
– 14 ausiliari-autisti con la presenza di 4 unità a turno h24,
– 21 ausiliari di cui:
16 assicureranno a turni di 4 il servizio h24 alla sez. prestazioni e di 1 h24 nella sez. osservazioni,
5 ausiliari saranno utilizzati:
– 2 servizio 8-14, 14-20 nel settore rx e nelle manutenzioni
– 2 servizio 8-14, 14-20 nel laborat. analisi e manutenzioni
– 1 per le esigenze degli ambulatori,
– 5 centralinisti che assicureranno a turni di 1 il servizio h24.
L’organico amministrativo, sarò composto da n. 10 unità e provvederà a tutte le esigenze della direzione amministrativa e della direzione sanitaria, esso sarà costituito da:
– 1 Responsabile Sanitario, quale Direttore Sanitario e Responsabile della struttura direttamente facente capo al Direttore Sanitario della A.S.L. supportato dall’organico amministrativo;
– 1 Responsabile amministrativo facente capo al Direttore Amministrativo della A.S.L. coadiuvato da:
– 3 collaboratori direttivi di cui un esperto in materia informatica,
– 3 assistenti amministrativi,
– 2 uscieri fattorini.
Il totale dell’organico della U.Di.S. come sopra specificato, consisterà in 173 unità compreso il Direttore Sanitario.
I vantaggi
I vantaggi che potranno derivare da una tale reimpostazione strutturale avranno la loro manifestazione in due periodi, nel primo, cioè nell’esercizio finanziario di competenza: la formulazione della previsione della spesa corrente rispettando le risorse a disposizione; nel secondo, vale a dire nel quinquennio: il rientro dell’esposizione debitoria accumulata negli anni pregressi e la eliminazione delle cause strutturali del disavanzo di gestione.
Le voci macroscopiche, inoltre, interessate al risultato del primo periodo saranno:
1) utilizzazione ottimale del personale medico e paramedico il quale non essendo più impegnato nel servizio ai degenti potrà, nella percentuale opportuna ed h24, essere reimpiegato nelle attività della nuova U.Di.S.:
• riconsiderando l’organico preposto all’attività ambulatoriale delle strutture “spoke” ed utilizzando quelle ore, che a causa dei turni mensili di servizio, risultassero ancora da effettuare,
• potenziando il personale destinato alla gestione delle degenze nella struttura “hub”,
• attivando, anche con la collaborazione di associazioni di volontariato, l’assistenza sul territorio in forma ambulatoriale e domiciliare.
2) riduzione dei ricoveri impropri e della ospedalizzazione in generale attraverso:
– una valutazione clinica dei casi da parte delle sezioni dell’U.Di.S.; per quelli che effettivamente richiedono un ricovero, verrà disposto il trasferimento tempestivo con le ambulanze e con il personale necessario presso la struttura di degenza “hub”;
– una razionale utilizzazione dei sistemi di day-hospital, day-surgery per la diagnosi e la cura di patologie che non impongono necessariamente una degenza ospedaliera prolungata;
– un coinvolgimento maggiore dei medici di medicina generale, di guardia medica e dei pediatri di libera scelta, per un approccio primario alla patologia ed una guida per gli utenti efficace sia per il percorso da seguire sia per l’educazione alla prevenzione, favorendo, altresì, l’utilizzazione dei PUA (punti unici di accesso); occorrerà sempre tener presente che i medici di medicina generale, di guardia medica ed i pediatri di libera scelta sono i depositari di un’esperienza a diretto contatto con le quotidiane esigenze sanitarie dei cittadini quindi in grado di poter fornire utili suggerimenti per le azioni da intraprendere.
Il rapporto con i medici di medicina generale, di guardia medica e con i pediatri di libera scelta, va recuperato anche per consentire indagini epidemiologiche utili per definire le esigenze di natura sanitaria degli utenti da veicolare per eventuali programmi di profilassi e di prevenzione;
3) riduzione dei tempi di attesa per le prestazioni specialistiche e per gli accertamenti diagnostici ed aumento delle prestazioni ambulatoriali che si renderanno possibili data l’affluenza di altre risorse umane e la maggiore disponibilità di attrezzature ed apparecchiature sanitarie non più impegnate per le degenze;
4) diminuzione dei costi conseguente alla riduzione della ospedalizzazione ed alla conseguente cessata attività di degenza; non saranno, quindi, più presenti ovvero saranno notevolmente ridotti i costi afferenti alle degenze ed in particolare quelli relativi a:
– servizio di pulizia e relativo smaltimento rifiuti,
– fornitura di biancheria confezionata e piana,
– servizio di lavanderia,
– servizio di mensa,
– fornitura di medicinali e materiale sanitario,
– manutenzioni beni mobili ed apparecchiature medicali,
– elettricità, gas, acqua, riscaldamento, telefono, cancelleria,
5) abolizione del pagamento di tickets possibile sia in quanto viene meno la funzione per cui essi sono stati istituiti sia perché potendo effettuare un filtro più efficace si evitano eccessivi ricorsi alle prestazioni diagnostiche sia perché non avrebbe più motivo di esistere l’obbligo di contribuire alla copertura dei costi della sanità ed al ripiano dei disavanzi nel momento in cui viene acclarato che l’iniziativa in parola già di per sé è sufficiente per rispettare le assegnazioni di fondi ricevute;
6) sviluppo dell’attività distrettuale sul territorio:
• utilizzando le risorse umane recuperate dalle degenze,
• valorizzando ed ove possibile potenziando le strutture esistenti sul territorio in eventuale collaborazione con associazioni di volontariato,
• sviluppando il supporto della telemedicina,
• favorendo la continuità dell’assistenza,
• informando il cittadino e gestendo il suo bisogno sanitario affinché né lui né la propria famiglia si possano trovare soli a ricercare le soluzioni per i possibili problemi da risolvere.
L’assistenza medico-infermieristica sul territorio si concretizzerà oltre che in quella particolare a favore degli anziani e delle persone non del tutto abili al lavoro, anche a favore di utenti per i quali il tipo di patologia non ha consigliato il ricovero ospedaliero ma un percorso terapeutico effettuabile anche a domicilio.
Il cambiamento prospettato sarà attuabile ed efficace se in tutti gli operatori ed utenti del servizio sanitario regionale si sarà riusciti ad ingenerare la consapevolezza che un eventuale splafonamento del finanziamento statale, metterà in crisi il sistema compromettendo: l’efficacia del servizio nella sua generalità, la stabilità del posto di lavoro degli operatori della sanità e farà ricadere sui redditi dei cittadini l’onere della copertura del disavanzo.
